Questions-réponses

•  Complémentaire Santé
  •  A quoi ça sert ?

    Une complémentaire santé (ou mutuelle santé) permet de couvrir les dépenses qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale :

    •   Le ticket modérateur (ce qui reste dû par l’assuré).
      
    •  Tout ou partie des éventuels dépassements d’honoraires.
    • Une complémentaire santé permet donc d'être mieux remboursé de ses dépenses de santé, en particulier pour les frais coûteux – peu ou pas pris en charge par la Sécurité sociale – comme les soins dentaires, l'optique ou les prothèses auditives.
      

    C'est pourquoi si vous ne bénéficiez pas d'une mutuelle santé par le biais de votre entreprise, il est recommandé de souscrire une complémentaire santé qui complétera les remboursements de la Sécurité sociale.

    Notre complémentaire santé vous apporte ce complément en fonction de vos besoins.

  •  Besoin de prothèse auditive

    Sur présentation de l'ordonnance et du bilan auditif de votre ORL, l'audioprothésiste doit vous remettre un devis comportant :

    • une offre personnalisée avec les références et prix des audioprothèses
      
    •  le montant du remboursement de la Sécurité sociale.
      

    Notre offre complémentaire santé vous propose des forfaits supplémentaires pour les spécialités peu ou pas prises en compte par la Sécurité sociale : l’homéopathie, la diététique, les prothèses auditives,...

    Découvrez notre offre mutuelle santé et réalisez un devis complémentaire santé sans obligation d’achat.

  •  Je ne suis plus couvert !

    Si vous n’êtes plus couvert par la complémentaire santé de votre entreprise, vos dépenses de santé seront uniquement prises en charge par la Sécurité sociale et vous serez donc moins bien remboursé.

    Il vous est donc conseillé de souscrire une complémentaire santé pour vous assurer une meilleure couverture sociale et une optimisation de votre budget.
    

  •  Evolution de mes cotisations

    Les cotisations de votre mutuelle santé peuvent varier selon plusieurs critères :

    • Le niveau de garantie choisi
      
    • Votre tranche d'âge
      
    • La composition de votre famille
      
    • Votre régime de Sécurité sociale
      

  •  Si je pars en retraite ... ?
    Si vous partez à la retraite, il est possible que votre entreprise ne vous couvre plus pour vos dépenses de santé. 

    
    

    Dans ce cas, pour conserver une couverture complète et de qualité, vous pouvez souscrire à une complémentaire santé à titre individuel, pour vous et votre famille.
    

    Avec notre Complémentaire Santé, vous bénéficiez d'une couverture santé adaptée à vos besoins.
    
    

    Si vous étiez déjà couvert par un contrat collectif Malakoff Médéric, vous pouvez bénéficier de toutes nos aides à destination des futurs retraités.
    
  •  Mon enfant devient étudiant

    Lorsque votre enfant à charge devient étudiant, vous devez suivre plusieurs démarches.
    
    - Vérifiez qu’il est bien inscrit au régime de base de la Sécurité sociale des étudiants. Cette inscription, obligatoire dès que l’enfant ayant-droit obtient le statut d’étudiant, a généralement lieu lors de l’inscription universitaire ou en études supérieures. 
    Elle est recueillie par les mutuelles d’étudiants qui agissent pour le compte du régime de base, indépendamment de la souscription de garanties complémentaires.

    
    

    - Dès que l’étudiant reçoit sa Carte Vitale, transmettez le nouveau numéro de Sécurité sociale de votre enfant à votre centre de gestion santé.
    
  •  Je me remarie

    En cas de remariage, les enfants de mon nouveau conjoint seront-ils automatiquement considérés comme mes ayants-droit ?
    

    
    

    Oui, ils seront automatiquement considérés comme vos ayants-droit s’ils sont inscrits sur l’attestation Vitale de votre nouveau conjoint.
  •  Couverture de mon enfant ?

    Vous êtes client Malakoff Médéric ?

    Faites le point sur la couverture santé de votre enfant en fonction de sa situation.

    - Si votre enfant est étudiant (lycéen compris).

    Il convient de nous adresser son certificat de scolarité et la copie de son contrat de travail (ou le cas échéant ses 3 derniers bulletins de salaire), s’il est salarié.

    
    

    - Si votre enfant est en contrat d’apprentissage, de qualification.

    Il convient de nous adresser la copie de son contrat.

    
    

    - Si votre enfant est handicapé.

    Il convient de nous adresser les copies de sa carte d’invalidité et son attestation CDAPH.

    
    

    - Si votre enfant est inscrit au Pôle Emploi.

    Est-ce une première demande d’emploi ? 

    Si oui, afin d’étudier la possibilité de reconduire les droits de votre enfant selon votre contrat Santé, Il convient de nous transmettre la copie de l’attestation d’inscription au Pôle Emploi sur laquelle il est indiqué qu’il ne perçoit aucune indemnisation.

    
    

    - Si votre enfant n’est ni scolarisé, ni inscrit au Pôle Emploi.

    Cette situation ne lui permet pas de continuer à être bénéficiaire de votre contrat Santé. Il lui appartient de s’assurer individuellement à compter du 1er janvier prochain.

    
    

    - Si votre enfant termine ses études d’ici le 31 décembre prochain.

    Sans précision sur sa situation à venir, il sera radié au 31 décembre de l’année en cours. S’il devait à nouveau être étudiant, il convient de  nous adresser dès réception le certificat de scolarité correspondant, afin de valider à nouveau ses droits.

    
    

    - Si votre enfant effectue un stage de fin d’études en entreprise.

    Votre enfant est toujours considéré comme étudiant, il convient de nous adresser son certificat de scolarité ou sa convention de stage.

    
    

    - Si votre enfant prépare un concours.

    Pour nous permettre de déterminer si cette situation peut être assimilée à celle d’un étudiant, il convient de nous adresser, une attestation de l’organisme précisant le nombre d’heures de cours et s’il travaille en parallèle  de nous adresser une copie de son contrat de travail (ou le cas échéant ses 3 derniers bulletins de salaire).

    - Si votre enfant est en attente de passer des concours, ou s’il attend les résultats de son concours d’entrée dans une école.

    Cette situation actuelle ne lui permet pas de continuer à bénéficier de votre contrat Santé. Il lui appartient donc de s’assurer individuellement à compter du 1er janvier prochain. 

    Cependant, s’il est admis, il convient de nous adresser dès réception le certificat de scolarité correspondant, afin de valider à nouveau ses droits.

    - Si votre enfant suit des cours par correspondance (CNED ou enseignement privé à distance).

    Pour déterminer si cette situation peut être assimilée à celle d’un étudiant, vous devez nous adresser une attestation de l’organisme précisant la finalité de cette formation, ainsi que le nombre de matières enseignées et le nombre de devoirs à rendre. Si votre enfant est salarié, il convient  de joindre également la copie de son contrat de travail (ou le cas échéant ses 3 derniers bulletins de salaire).

    
    

    - Si votre enfant suit des études spécifiques (cours artistiques…) pour lesquelles il n’a pas le statut d’étudiant.

    Pour nous permettre de déterminer si cette situation peut être assimilée à celle d’un étudiant, il convient de nous adresser une attestation de l’organisme précisant le nombre d’heures de cours et s’il travaille en parallèle de nous adresser une copie de son contrat de travail (ou le cas échéant ses 3 derniers bulletins de salaire).

    
    

    - Si votre enfant poursuit des études qui sont rémunérées.

    Si ses revenus ne sont pas supérieurs au SMIC, il convient de nous adresser son certificat de scolarité et la copie de son contrat de travail (ou le cas échéant ses 3 derniers bulletins de salaire). 

    Nous étudierons la possibilité de reconduire ses droits selon les conditions de votre contrat Santé.

    - Si votre enfant poursuit ses études à l’étranger.

    S’il prépare un diplôme reconnu en France, il reste bénéficiaire de votre contrat Santé mais uniquement pour les soins indemnisés préalablement par la Sécurité sociale. Nous vous invitons donc à vérifier ses droits auprès du régime obligatoire dont il dépend et le cas échéant de prendre une assurance adaptée.

    
    

    - Si votre enfant est en formation continue auprès du Pôle Emploi. Est-ce une première demande d’emploi ?

    Si oui, afin d’étudier la possibilité de reconduire les droits de votre enfant selon votre contrat Santé,  il convient  de nous transmettre la copie de l’attestation d’inscription au Pôle Emploi sur laquelle il est indiqué qu’il ne perçoit aucune indemnisation.

    
    

    - Si votre enfant est en formation par alternance.

    Il convient de  nous adresser son certificat de scolarité et la copie de son contrat (ou le cas échéant ses 3 derniers bulletins de salaire).

    
    

    - Si votre enfant est dans un centre de rééducation médico-professionnel.

    Votre enfant a-t-il un handicap ? 

    - Si oui, il convient de  nous adresser les copies de sa carte d’invalidité et de son attestation CDAPH. 

    - Si non, il convient de nous adresser une attestation du centre.

    
    

    - Si votre enfant est inscrit dans une agence d’intérim.

    Cette situation ne lui permet pas de continuer à être bénéficiaire de votre contrat Santé. 

    Il lui appartient de souscrire une complémentaire santé à titre individuel à compter du 1er janvier prochain.

    
    

    - Si votre enfant est bénéficiaire d’un contrat unique d’insertion (CUI).

    Votre enfant a un statut de salarié. Conformément aux Conditions Générales de votre contrat, il ne peut plus bénéficier de votre contrat Santé. 

    Il lui appartient de s’assurer individuellement à compter du 1er janvier prochain.

    
    

    - Si votre enfant fait son service national volontaire.

    Cette situation ne lui permet pas de continuer à être bénéficiaire de votre contrat Santé.

    
    

    - Si votre enfant n’a pas encore son attestation d’inscription au régime étudiant ou s’il n’a pas encore son attestation vitale.

    Il convient de  nous transmettre dès maintenant les autres documents(certificat de scolarité, copie du contrat…),selon la situation de votre enfant afin de lui reconduire ses droits. 

    Dès que vous aurez l’attestation vitale merci de nous la transmettre pour une mise à jour de ses données Sécurité sociale.
  •  Hausse des tarifs 2012 ?
    En 2011, malheureusement, les remboursements de santé ont encore progressé (+ 5.5 % en moyenne sur le marché).

    
    

    Grâce aux économies  générées par sa démarche de maîtrise des dépenses de santé (notre réseau d'opticiens partenaires Kalivia, lutte contre la fraude,…) et sa bonne gestion (amélioration de sa productivité), Malakoff Médéric ne répercutera que partiellement cette hausse des dépenses de santé sur les cotisations.

    
    

    Par ailleurs, le Groupe se voit dans l'obligation de répercuter sur les contrats la nouvelle taxe de 3,5 % sur les complémentaires.

    Il faut noter que globalement, grâce à ces mesures venant limiter l'inflation des coûts, la hausse des cotisations appliquée par le Groupe est inférieure à celle du marché et de la plupart de ses concurrents.
    

•  L'ACS?
  •  Qu'est-ce que l'ACS?

    L’Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) est une aide au financement d'une mutuelle santé pour les foyers dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond d'attribution de la CMU complémentaire(dans la limite de 35 %).

    Cette aide vous donne droit à :

    • Une attestation-chèque, également appelée chèque santé, à faire valoir auprès de votre complémentaire santé, afin d’obtenir une déduction sur votre cotisation mutuelle.

      
      

    • La dispense d’avance de frais sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie.

      
      

    Pour faire une demande d'ACS, consultez votre centre de Sécurité sociale (formulaires n° S 3711d ou n° S 3715).

  •  Qui peut bénéficier de l'ACS

    Il existe trois conditions pour bénéficier de l'aide pour une complémentaire santé :
    

    • être en situation régulière, 
      
    • résider en France de façon stable depuis plus de trois mois et, 
      
    • percevoir des ressources comprises entre le plafond d'attribution de la Couverture Maladie Universelle (CMU) complémentaire et 35 % au-delà, selon la composition de votre foyer.
      
  •  Revenus pris en compte

    Nombre de personnes composant le foyer	Plafond annuel en France métropolitaine	Plafond annuel dans les départements d'outre-mer
    1 personne	10 491 €	11 677 €
    2 personnes	15 737 €	17 515 €
    3 personnes	18 884 €	21 018 €
    4 personnes	22 031 €	24 521 €
    au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire	+ 4 196,448 €	+ 4 670,649 €

  •  Qui est concerné par l'ACS?

    Le demandeur, son conjoint, concubin ou PACS, les enfants à charge de moins de 25 ans.

    Tous les membres de la famille doivent habiter en France depuis plus de 3 mois et être en situation régulière.

     

  •  Montant de l'ACS

    Son montant* varie en fonction de l’âge. Il est attribué par personne composant le foyer :

    Âge	Montant de l'aide
    Moins de 16 ans	100 €
    De 16 à 49 ans	200 €
    De 50 à 59 ans	350 €
    Plus de 60 ans	500 €

    * Montants annuels depuis le 1^er janvier 2010

  •  Comment obtenir l'ACS?

    Vous devez retourner le dossier de « Demande d’Aide pour une Complémentaire Santé » à la Sécurité sociale avec les justificatifs nécessaires.
    Vous recevrez une attestation-chèque dans un délai de 2 mois.
    Vous devrez renouveler votre demande d’ACS chaque année.

                                                                                     

  •  Condition d'obtention d'ACS
    Si vos ressources sont faibles, mais ne vous donnent pas droit à la CMU (Couverture Maladie Universelle complémentaire), vous pouvez bénéficier du Chèque santé (ou Aide à l’Achat de la Complémentaire Santé) pour vous aider à régler vos cotisations de mutuelle santé.

    
    

    • Pour en bénéficier, vous devez résider en France de façon stable, être en situation régulière et percevoir des ressources légèrement supérieures au plafond d'attribution de la CMU complémentaire (dans la limite de 35 %).
      
    • Pour faire une demande d'ACS, consultez votre centre de Sécurité sociale (formulaires n° S 3711d ou n° S 3715).
      

•  Le tiers payant
  •  Carte tiers payant 2013
    Si vos ressources sont faibles, mais ne vous donnent pas droit à la CMU (Couverture Maladie Universelle complémentaire), vous pouvez bénéficier du Chèque santé (ou Aide à l’Achat de la Complémentaire Santé) pour vous aider à régler vos cotisations de mutuelle santé.

    • Pour en bénéficier, vous devez résider en France de façon stable, être en situation régulière et percevoir des ressources légèrement supérieures au plafond d'attribution de la CMU complémentaire (dans la limite de 35 %).
      

    Pour faire une demande d'ACS, consultez votre centre de Sécurité sociale (formulaires n° S 3711d ou n° S 3715).

  •  Le "tiers payant" ?

    Le Tiers Payant permet d’être dispensé d’avancer les frais auprès des professionnels de santé.

    Pour en bénéficier, vous devez présenter votre carte vitale (pour la partie Sécurité sociale) et votre carte de tiers payant (pour la partie mutuelle).
  •  Partenaires "tiers payant" ?
    Les pharmaciens, laboratoires, radiologues, kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, centres médicaux, hôpitaux, cliniques, ambulanciers, opticiens, dentistes, audioprothésistes, etc. peuvent pratiquer le tiers payant. 

    
    

    • Ces praticiens ont signé des accords départementaux et des conventions avec Viamedis, notre partenaire pour le tiers payant.
      
  •  Bénéficier de "tiers payant"

    Afin d'éviter l'avance de frais présentez à votre professionnel de santé votre carte vitale et votre carte de tiers payant, à défaut de présentations de ces cartes, la dispense d'avance de frais ne peut avoir lieu.
    

  •  La télétransmission

    Sauf si vous vous y êtes opposé ou si vous êtes immatriculé auprès d’un régime de Sécurité sociale spécifique, vos remboursements mutuelle s’effectuent automatiquement par télétransmission depuis votre centre de Sécurité sociale.

    Vos décomptes de Sécurité sociale comportent alors la mention « Transmis à votre organisme complémentaire ».

    Dans ce cas il est inutile de nous envoyer vos décomptes, vos factures dentaires ou optiques vous seront réclamées si nécessaire.

    Si vous êtes client Malakoff Médéric et que vous constatez que la télétransmission n’a pas fonctionné, connectez-vous à votre Espace Client pour nous signaler cette anomalie via le formulaire. Nous effectuerons le nécessaire auprès de la Sécurité sociale.

    Adressez-nous également les décomptes originaux des prestations concernées afin que nous puissions procéder aux remboursements.

•  Les prestations
  •  La télétransmission

    Sauf si vous vous y êtes opposé ou si vous êtes immatriculé auprès d’un régime de Sécurité sociale spécifique, vos remboursements mutuelle s’effectuent automatiquement par télétransmission depuis votre centre de Sécurité sociale.

    Vos décomptes de Sécurité sociale comportent alors la mention « Transmis à votre organisme complémentaire ».

    Dans ce cas il est inutile de nous envoyer vos décomptes, vos factures dentaires ou optiques vous seront réclamées si nécessaire.

    Si vous êtes client Malakoff Médéric et que vous constatez que la télétransmission n’a pas fonctionné, connectez-vous à votre Espace Client pour nous signaler cette anomalie via le formulaire. Nous effectuerons le nécessaire auprès de la Sécurité sociale.

    Adressez-nous également les décomptes originaux des prestations concernées afin que nous puissions procéder aux remboursements.

  •  Calcul remboursements

    La Sécurité sociale n'effectue jamais de remboursement en fonction des frais réellement engagés mais toujours en fonction de sa Base de Remboursement.

    La Sécurité sociale fixe pour chaque type d'acte médical une Base de Remboursement (différente suivant que le professionnel de santé exerce en secteur conventionné ou non conventionné). 

    La participation forfaitaire de 0,50 € à 1 €, appliquée dans certains cas par la Sécurité sociale, n'est pas remboursée par la mutuelle santé.

    Ce qui reste dû par l'assuré - le ticket modérateur ainsi qu'un éventuel dépassement d'honoraires - est pris en charge, totalement ou partiellement, par la complémentaire santé.
  •  Remboursement - médicaments

    Pour connaître le taux de remboursement par la Sécurité sociale de vos médicaments, vous devez regarder la couleur de la vignette qui est collée sur l'emballage.

    Le taux est de :

    • 100 % BR (base de remboursement de la Sécurité sociale) si la vignette est blanche et barrée.
      
    •  65 % BR si la vignette est blanche.
      
    •  30% BR si la vignette est bleue.
      
    • 15 % BR si la vignette est orange.
      

    Si le médicament ne comporte pas de vignette, vous ne serez pas remboursé par la Sécurité sociale.

  •  Dépenses non remboursées

    La Sécurité sociale ne rembourse pas certains médicaments, la chambre particulière à l'hôpital, le forfait journalier hospitalier, la participation de 18 € aux soins hospitaliers, les dépassements d'honoraires, quels que soient les actes.

    D'autres actes sont faiblement remboursés : frais d'optique, prothèses dentaires, etc.

  •  Remboursement auto'

    Le service Noémie permet la télétransmission directe d’informations entre la Sécurité sociale et votre mutuelle. 
    
    

    Grâce à ce service, vous n’avez pas à vous occuper de l’envoi du décompte original de la Sécurité Sociale à votre mutuelle.
    Vous recevez directement votre remboursement complémentaire.

    • Il se peut que ce service ne fonctionne plus si vous avez récemment changé de mutuelle ou si vous avez déménagé.
      En règle générale, la procédure de transmission automatique des décomptes est effective une quinzaine de jours après l’inscription au service de télétransmission. 

    • Si votre inscription est plus ancienne et que cette procédure n’est toujours pas effective, vous  pouvez  remplir le formulaire  concernant les problèmes de télétransmission disponible sur votre espace client ou nous contacter par courrier à l'adresse figurant au recto de votre carte de tiers payant. L'adresse indiquée  au verso de la carte est celle de Viamédis uniquement utilisé par les professionnels de santé.
      

    Si vous êtes client de Malakoff Médéric, retrouvez toutes les informations souhaitées sur le dispositif de télétransmission Noémie dans votre Espace Client.
    

  •  Délais - remboursement

    Vous devez présenter vos demandes de remboursement dans un délai maximal de deux ans à compter de la date des soins. 

    
    Cette date est celle qui figure sur votre décompte de la Sécurité sociale.

    Les réclamations portant sur les prestations versées sont recevables dans un délai de deux ans après leur paiement.

  •  Envoyer ma feuille de soins
    Si vous avez oublié votre Carte Vitale ou si votre praticien n’est pas équipé du terminal informatique pour lire votre Carte Vitale, il vous remet une feuille de soins.
    
    Pour être remboursé de vos frais de santé, vous devez la remplir et la renvoyer à votre caisse d’Assurance Maladie.
    

•  Les professionnels de santé
  •  Catégories de médecins

    Il existe trois catégories :

    • Secteur 1 - conventionné : Médecins respectant la Base de Remboursement de la Sécurité sociale lorsqu'ils fixent le tarif de leur consultation.
    •  Secteur 2 - conventionné à honoraires libres : Médecins autorisés à dépasser cette base de remboursement, en pratiquant des dépassements d'honoraires avec "tact et mesure".
    • Secteur 3 - non conventionné : Médecins n’ayant pas signé d'accord avec la Sécurité sociale et fixant leurs tarifs comme ils le souhaitent.

  •  Partenaire "tiers payant"
    Les pharmaciens, laboratoires, radiologues, kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, centres médicaux, hôpitaux, cliniques, ambulanciers, opticiens, dentistes, audioprothésistes, etc. peuvent pratiquer le tiers payant. 

    
    

    Ces praticiens ont signé des accords départementaux et des conventions avec Viamedis, partenaire pour le tiers payant de Malakoff Médéric.
  •  Auxiliaires médicaux

    Les auxiliaires médicaux sont des kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, orthophonistes, orthoptistes. Les frais sont remboursés à 65 % par la Sécurité sociale.

•  Cancer
  •  Remboursement frais cancer

    Les frais liés au cancer sont-ils remboursés à 100% ?

    C'est le cas pour les frais liés à la maladie (hors dépassements d'honoraires) : consultations, analyses, soins, médicaments.

    Mais il reste des dépenses indispensables qui entraînent des restes à charge. 

  •  Services à domicile

    Dans la plupart des contrats santé, les services à domicile sont accessibles uniquement en cas d'hospitalisation imprévue.
    Or, en cas de cancer, l'hospitalisation est prévue dans le protocole de soins.
     
    Cependant, si vous êtes client de Malakoff Médéric d'un contrat collectif prévoyance ou santé ou d'un contrat individuel santé, votre assistance prévoit jusqu'à 30h d'aide ménagère par cure, en cas de chimiothérapie ou toute autre cure associée.

    Mais dans ces moments difficiles, il est souvent nécessaire de pouvoir bénéficier d'un nombre d'heures assez important pour alléger le quotidien. 

    
    

    C'est pourquoi Prévoyance Cancer inclut 120h de services à la personne, librement utilisables et cumulables avec les heures d'assistance dont vous pourriez bénéficier par ailleurs.

  •  Indemnités
    Les indemnités journalières de la Sécurité sociale ne compensent jamais totalement votre salaire. 

    
    

    Une protection sociale d'entreprise peut les compléter mais, dans certains cas, pas totalement.
  •  Accompagnement

    En dehors de l'hôpital, le patient et ses proches peuvent se retrouver seuls.
    
    Prévoyance Cancer prend parfaitement en compte l'importance de cette question à travers une orientation vers des associations de soutien près de chez soi ou un accompagnement par des psychologues spécialisés. 

  •  Frais de transports

    Dans le cadre d'une affection de longue durée, vous pouvez bénéficier du remboursement par la Sécurité sociale de vos frais de déplacement pour vous rendre à vos consultations et pour suivre vos traitements.

    Mais vos proches, dont la présence est souvent un vrai réconfort dans ces moments-là, ne sont pas remboursés de leurs frais. 
    C'est pourquoi Prévoyance Cancer peut financer les déplacements de votre famille proche, pour qu'elle puisse vous rendre régulièrement visite.